等待期内就诊等待期后确诊,重疾怎么赔?

作者:汪静靓
等待期又称为免赔期,比如重大疾病保险,会设置90天、180天等不同的等待期,在等待期内确诊重疾,保险公司通常会退还保费保险合同终止。如果在等待期内就诊,等待期后确诊,重疾会怎么赔呢?

等待期又称为免赔期,常见于健康保险,指在保险合同生效一段时间后,保险公司才承担相应的保险责任。比如重大疾病保险,会设置90天、180天等不同的等待期,在等待期内确诊重疾,保险公司通常会退还保费保险合同终止。

设置等待期的主要目的是控制风险,防范逆选择。意外的发生同被保险人的主观意愿无关,不存在逆选择,因此等待期将意外伤害所致保险事故排除在外。如重疾保险若因意外伤害导致罹患重疾,无等待期,保险公司正常赔付。

非因意外导致的重疾,等待期内不赔,那么如果在等待期内就诊,等待期后确诊,重疾会怎么赔呢?

1、案情介绍

被保险人投保一重疾险,生效日期2014年7月1日。合同约定等待期90天。

2014年9月9日因大便习惯改变就诊,内窥镜检查诊断为:1、结肠炎;2、结肠不完全梗阻。病理诊断为:横结肠粘膜组织少许,灶性腺体显示轻度增生,未查见癌组织(注:建议再次送检)。

2014年9月29日再次就诊,内窥镜诊断为结肠癌,病理诊断为:组织较小,少量区域细胞异型,考虑结肠腺癌(注:病人年龄较轻,建议会诊)。

2、是否为等待期内确诊疾病?

保险合同2014年7月1日生效,90天等待期,那么等待期结束时间应该为2014年9月28日(7月份31天+8月份31天+9月份28天)。

等待期若无特别约定,一般自生效日开始计算,生效日为当日零时,那结束日期便为最后一日的24时。

此案例,被保险人2014年9月29日确诊为结肠癌,为第91天,属于等待期后确诊重疾。

3、等待期后确诊重疾,重疾赔付吗?

等待期内就诊疾病,等待期后确诊重疾,重疾是否赔付?

小核保员的答案是看条款

条款一:被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病,保险人按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。

根据此条款,不考虑何时就诊,何时治疗,只关注确诊的时间。此案例属于等待期后初次确诊重疾,正常赔付。

这里要强调一点,初次确诊并不是指在保险合同有效期间内的首次,而是被保险人出生以后的首次。比被保险人投保前5年肺癌治愈,投保后2年肺癌,那么后一次肺癌便不是初次确诊。

条款二:等待期内因重大疾病相关疾病就诊,保险公司不承担保险责任,保险合同效力终止。等待期后确诊首次患……

条款三:被保险人等待期后初次发生并经认可的医疗机构初次确诊患有本合同约定的重大疾病……

初次发生是指合同约定疾病的临床症状或体征,且该临床症状或体征足以引起注意并寻求医疗检查、诊断、治疗或护理。

根据条款二,保险公司认为等待期内为结肠癌的相关疾病就诊,属于等待期出险,不予赔付。

根据条款三,保险公司认为结肠癌非等待期后初次发生,属于在等待期内便已发生结肠癌的临床症状或体征,不予赔付。

4、相关性,谁说了算?

对于条款二、条款三,等待期出现约定疾病的相关症状、体征,保险公司不承担保险责任。

“相关性”,一直让销售人员、客户心存疑虑,常常担心保险公司会依此拒赔。

等待期查体发现慢性胃炎,后期胃癌了,保险公司以相关性不赔?

等待期乙肝住院治疗,后期肝癌了,保险公司以相关性不赔?

等待期查体HPV阳性,后期宫颈癌了,保险公司以相关性不赔?

对于相关性,如果保险公司提出症状、体征同重疾具有相关性,被保险人认可自是没有问题。如果被保险人不认可,那么保险公司需要证明其相关性。如果双方意见不统一,最终可以通过法律解决。

对于上述的案例,保险公司条款属于条款二描述方式,保险公司拒赔,客户不同意提起诉讼。法院判决,保险公司未能就等待期内就诊同等待期后确诊结肠癌之间的“导致”关系举证证明,保险公司应正常赔付。

5、总结

等待期很短,其实不用刻意追求等待期的时间长短和具体描述。当然同等条件下,选择等待期短的,选择更有利于客户的产品。

即便等待期内出现健康异常,是不是就和后期出现的约定疾病有关联性,保险公司也不能自己说了就算,那就更不必过度担心了!

本文案例参见《中国法院2017年度案例-保险纠纷》,来源:小核保员

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